醫保定點(diǎn)醫院

關(guān)于2022年本市城鄉居民基本醫療保險有關(guān)事項的通知滬醫保規〔2021〕20 號

發(fā)布時(shí)間：2021-11-12
各有關(guān)單位：現就2022年本市城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉居民醫?！保┯嘘P(guān)事項通知如下，請認真按照執行。

一、籌資標準和個(gè)人繳費標準

（一）2022年本市城鄉居民醫?；鸬幕I資標準作如下調整：60周歲及以上人員，籌資標準從每人每年6560元調整為6630元；超過(guò)18周歲、不滿(mǎn)60周歲人員，籌資標準從每人每年3540元調整為3610元；中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標準從每人每年1810元調整為1880元；各類(lèi)高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專(zhuān)學(xué)生以及非在職研究生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大學(xué)生”），籌資標準從每人每年540元調整為610元。

（二）2022年本市城鄉居民醫保的個(gè)人繳費標準作如下調整：70周歲以上人員，個(gè)人繳費標準從每人每年480元調整為520元；60-69周歲人員從每人每年650元調整為690元；超過(guò)18周歲、不滿(mǎn)60周歲人員從每人每年820元調整為860元；中小學(xué)生和嬰幼兒、以及大學(xué)生從每人每年180元調整為220元。

二、關(guān)于醫保待遇

2022年，本市城鄉居民醫保待遇按照現行政策執行。

三、關(guān)于幫扶補助

對參保人員中享受本市城鄉居民最低生活保障的家庭成員和低收入困難家庭中60周歲以上人員、以及高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員等的個(gè)人繳費部分，可以按規定減免。

四、其他

1.繼續提高農村居民的個(gè)人實(shí)際繳費標準，差額部分由各區政府及村集體經(jīng)濟給予補貼。各區應做好宣傳動(dòng)員、政策解釋等工作。具體標準由醫保經(jīng)辦機構另行發(fā)布。

2. 2022年城鄉居民醫保登記繳費的時(shí)間截至2021年12月25日。
本通知自2021年11月12日起施行，有效期至2022年12月31日。

上海市醫療保障局
上海市教育委員會(huì )
上海市衛生健康委員會(huì )
上海市財政局
上海市民政局
國家稅務(wù)總局
上海市稅務(wù)局
上海市殘疾人聯(lián)合會(huì )
2021年11月12日

上海市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法

第一條（目的和依據）
為了規范本市基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫?！保┒c(diǎn)醫療機構的管理，根據《社會(huì )保險法》、《上海市職工基本醫療保險辦法》（上海市人民政府令第8號）、《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》（滬府發(fā)〔2015〕57號）等國家和本市醫保相關(guān)政策規定，制定本辦法。

第二條（定義）
定點(diǎn)醫療機構是指依法注冊登記并經(jīng)衛生計生行政部門(mén)批準取得《醫療機構執業(yè)許可證》，與上海市醫療保險事業(yè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫保中心”）簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“服務(wù)協(xié)議”）建立醫保結算關(guān)系，為本市參保人員提供基本醫療服務(wù)的醫療機構。

第三條（適用范圍）
本辦法適用于對本市定點(diǎn)醫療機構的醫保相關(guān)管理活動(dòng)。

第四條（部門(mén)職責）
上海市人力資源和社會(huì )保障局（上海市醫療保險辦公室）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市人力資源社會(huì )保障局（市醫保辦）”）是本市醫療機構醫保定點(diǎn)管理工作的行政主管部門(mén)，負責本市醫保定點(diǎn)醫療機構的定點(diǎn)規劃、評估規則和工作程序以及醫保相關(guān)管理工作。市醫保中心負責定點(diǎn)醫療機構協(xié)議化管理具體工作，并履行相應的經(jīng)辦管理職責。市醫保監督檢查所受市人力資源社會(huì )保障局（市醫保辦）委托，負責對定點(diǎn)醫療機構執行醫保政策法規、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監管制度落實(shí)情況進(jìn)行監督檢查。 區縣人力資源和社會(huì )保障局（區縣醫療保險辦公室）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“區縣人力資源社會(huì )保障局（區縣醫保辦）”）負責轄區內定點(diǎn)醫療機構醫保相關(guān)管理工作。區縣醫療保險事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“區縣醫保中心”）配合區縣人力資源社會(huì )保障局（區縣醫保辦）及市醫保中心做好轄區內醫保管理及經(jīng)辦服務(wù)工作。

第五條（定點(diǎn)原則）
定點(diǎn)醫療機構確定的基本原則是：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專(zhuān)科與綜合、中醫與西醫，注重發(fā)揮基層醫療衛生機構的作用；鼓勵各類(lèi)醫療機構公平參與競爭；促進(jìn)醫療衛生資源的優(yōu)化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務(wù)的成本和提高醫療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)廉價(jià)的基本醫療服務(wù)。

第六條（定點(diǎn)規劃）
市人力資源社會(huì )保障局（市醫保辦）根據本市區域衛生規劃、參保人員基本醫療需求、醫?；鹬Ц赌芰σ约搬t保信息系統建設等，制定本市定點(diǎn)醫療機構總體規劃，并根據本市行政區劃調整、人口布局規模變化及階段評估情況等對定點(diǎn)規劃適時(shí)調整。

第七條（申請主體）
下列經(jīng)市、區縣衛生計生行政部門(mén)批準并取得《醫療機構執業(yè)許可證》的醫療機構，可根據自身服務(wù)能力，自愿向區縣醫保經(jīng)辦機構提出申請： （一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專(zhuān)科醫院。
（二）社區衛生服務(wù)中心、婦幼保健院（所）、護理院。
（三）綜合門(mén)診部、專(zhuān)科門(mén)診部、中醫門(mén)診部、中西醫結合門(mén)診部、護理站、村衛生室。
（四）專(zhuān)科疾病防治院（所、站）。
（五）其他具有獨立法人資格的醫療機構。
企事業(yè)單位內部醫療機構中的醫院、門(mén)診部、衛生所和養老機構設置的內部醫療機構可受所屬單位委托作為申請主體。 村衛生室應由鎮村衛生服務(wù)一體化管理的社區衛生服務(wù)中心作為申請主體。

第八條（基本條件）
申請定點(diǎn)醫療機構應具備以下條件：
（一）符合本市區域醫療機構設置規劃和定點(diǎn)醫療機構總體規劃。
（二）符合國家和本市衛生計生行政部門(mén)規定的醫療機構設置、執業(yè)標準。
（三）遵守國家有關(guān)醫療服務(wù)管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務(wù)管理制度。
（四）嚴格執行國家和本市物價(jià)管理部門(mén)規定的醫療服務(wù)和藥品相關(guān)政策，并經(jīng)物價(jià)管理部門(mén)監督檢查合格。
（五）嚴格執行本市醫保的有關(guān)規定，建立了與醫保管理相適應的內部管理制度。三級醫療機構及二級綜合性醫療機構應有專(zhuān)門(mén)管理醫保工作的部門(mén)和人員，其他醫療機構應有專(zhuān)(兼)職管理醫保工作的人員。
（六）配備符合本市醫保聯(lián)網(wǎng)結算要求的計算機管理系統，并有相應的管理和操作人員。

第九條（申請材料）
申請簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫療機構，應提交以下書(shū)面材料：
（一）定點(diǎn)醫療機構申請表（由市醫保中心統一印制）。
（二）《醫療機構執業(yè)許可證》副本及正、副本復印件。
（三）貴重醫療設備清單。
（四）衛生計生行政部門(mén)、藥品監督管理部門(mén)和物價(jià)管理部門(mén)監督檢查合格的證明材料（或書(shū)面承諾無(wú)違規記錄）。
（五）其他材料。

第十條（簽約程序）
（一）提出申請的醫療機構將書(shū)面材料交所在區縣醫保中心。醫療機構提交的書(shū)面材料不符合要求的，區縣醫保中心應通知其在10個(gè)工作日內補正。逾期不補正的視為撤回申請。
（二）區縣醫保中心應自收到醫療機構提交的全部書(shū)面材料之日起15個(gè)工作日內組織工作小組進(jìn)行實(shí)地評估，并將初評結果及相關(guān)材料上報市醫保中心。
（三）市醫保中心應在收到區縣醫保中心上報材料后定期組織開(kāi)展評估審定工作。
（四）市醫保中心根據評估審定結果，在平等溝通、協(xié)商談判的基礎上，按照“公平、公正、公開(kāi)”的原則，鼓勵醫療機構在質(zhì)量、價(jià)格、費用等方面進(jìn)行競爭，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規范的醫療機構簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并報市人力資源社會(huì )保障局（市醫保辦）備案。
對簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫療機構，市醫保中心頒發(fā)統一監制的“上海市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構”銅牌。

第十一條（定點(diǎn)公布）
市醫保中心應向社會(huì )公布定點(diǎn)醫療機構名單，供參保人員就醫時(shí)選擇。
定點(diǎn)醫療機構應在顯要位置懸掛“上海市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構”銅牌。

第十二條（變更手續）
定點(diǎn)醫療機構合并或機構性質(zhì)、執業(yè)地址、核定床位數等經(jīng)衛生計生行政部門(mén)批準同意變更的，定點(diǎn)醫療機構應自批準之日起15個(gè)工作日內攜帶有關(guān)批準文件及本辦法第九條規定的有關(guān)資料，到區縣醫保中心重新提出定點(diǎn)醫療機構申請。
經(jīng)衛生計生行政部門(mén)批準同意變更單位名稱(chēng)、法人代表等的定點(diǎn)醫療機構，應自批準之日起15個(gè)工作日內到所在區縣醫保中心辦理變更登記手續。
定點(diǎn)醫療機構不按時(shí)辦理以上手續的，市醫保中心可停止其結算醫保費用。

第十三條（服務(wù)協(xié)議內容及期限）
市醫保中心應與定點(diǎn)醫療機構簽訂包括醫保服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內容、服務(wù)質(zhì)量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議有效期一般為2年以上。

第十四條（履行服務(wù)協(xié)議）
市醫保中心和定點(diǎn)醫療機構要嚴格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認真履行服務(wù)協(xié)議。對違反服務(wù)協(xié)議約定的，按照服務(wù)協(xié)議追究違約方責任。 市人力資源社會(huì )保障局（市醫保辦）根據社會(huì )保險法等相關(guān)法律法規的規定，可以通過(guò)調查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機構和協(xié)議管理的定點(diǎn)醫療機構執行醫保政策法規、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監管制度落實(shí)情況進(jìn)行監督檢查。

第十五條（服務(wù)協(xié)議續簽）
服務(wù)協(xié)議期滿(mǎn)前，市醫保中心應對定點(diǎn)醫療機構履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核。對于考核合格的定點(diǎn)醫療機構與其續簽服務(wù)協(xié)議；考核不合格的不予續簽，并收回“上海市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構”銅牌。

第十六條（服務(wù)管理）
定點(diǎn)醫療機構應根據醫保的有關(guān)規定，做好以下各項工作：
（一）制定相應的內部醫保管理制度，定期自查和考核。
（二）對參保人員的醫療費用單獨建帳，并按要求及時(shí)、準確地向醫保管理部門(mén)提供參保人員醫療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。
（三）嚴格執行市人力資源社會(huì )保障局（市醫保辦）的有關(guān)規定，在參保人員掛號、就診、住院、結算醫療費用時(shí)核驗醫保憑證，確保就醫參保人員身份與出示的醫保憑證相符合。
（四）根據市人力資源社會(huì )保障局（市醫保辦）規定的醫保診療項目、醫療服務(wù)設施和用藥范圍以及支付標準，為參保人員提供基本醫療服務(wù)，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費，合理收住院，不得無(wú)故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人員。

第十七條（監督檢查）
醫保管理部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構和參保人員醫療費用進(jìn)行監督檢查，也可聯(lián)合衛生計生、藥品監督、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構的醫療服務(wù)、管理情況進(jìn)行監督檢查。定點(diǎn)醫療機構應如實(shí)提供監督檢查所需的相關(guān)資料。

第十八條（費用結算）
市醫保中心應按照有關(guān)規定與定點(diǎn)醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用不予支付。

第十九條（禁止行為）
定點(diǎn)醫療機構不得從事下列行為：
（一）私自聯(lián)網(wǎng)并申請結算有關(guān)醫療費用。
（二）申請結算醫保范圍之外的費用。
（三）發(fā)現冒用、偽造、變造醫保憑證，仍讓其發(fā)生醫療費用，并申請結算有關(guān)醫療費用。
（四）實(shí)際開(kāi)放床位數超過(guò)核定床位數，并據此申請結算有關(guān)醫療費用。
（五）為參保人員進(jìn)行未經(jīng)批準的診療項目，并申請結算有關(guān)醫療費用。
（六）以其他不正當手段申請結算醫療費用。
（七）法律法規禁止的其他行為。

第二十條（法律責任）
對定點(diǎn)醫療機構、經(jīng)辦機構違反服務(wù)協(xié)議同時(shí)違反醫保等相關(guān)管理規定的，市人力資源社會(huì )保障局（市醫保辦）應根據《社會(huì )保險法》、《上海市基本醫療保險監督管理辦法》等的相關(guān)規定給予處理。涉及其他行政部門(mén)職責的，移交相關(guān)部門(mén)；涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)。

第二十一條（施行日期）
本辦法自發(fā)布之日起施行，有效期5年。原《上海市城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法》（滬醫?！?002〕10號）同時(shí)廢止。本辦法實(shí)施之前已簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫療機構，繼續按原服務(wù)協(xié)議履行，服務(wù)協(xié)議期滿(mǎn)經(jīng)考核后確定是否重新簽訂服務(wù)協(xié)議。

醫保商保均可結算

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